Die Sammlung der Original-Instrumente
des Jacques Joseph
von H. Behrbohm, W. Briedigkeit, J. Flemming, D. Jaeger, M. Künze

Veröffentlicht in HNO aktuell 14: 193-197 (2006)

Fortschritte auf dem Gebiet der operativen Medizin, insbesondere bei der Entwicklung immer besserer chirurgischer Techniken, sind untrennbar mit technischen Innovationen auf dem Gebiet des Instrumentenbaus verbunden. Atraumatische Operationstechniken über immer kleinere Zugänge erfordern immer feinere und präzisere Instrumente. Neben der Größe und Form der Instrumente spielt die Materialbeschaffenheit und Härte, z.B. der Scherenblätter, eine wichtige Rolle. So spiegeln historische Sammlungen von Original-Instrumenten großer Chirurgen einerseits den technischen Stand des Instrumentenbaus wider, andererseits informieren sie über chirurgische Techniken, für die diese Instrumente entwickelt wurden. Diese Instrumentensammlungen sind also Zeitdokumente der Medizingeschichte und von kulturhistorischer Bedeutung schlechthin.

Über die ganze Welt verstreute Einzelteile zusammengetragen

Besonders faszinierend ist es, wenn eine Sammlung dadurch entsteht, daß die über die Welt verstreuten Einzelstücke eines herausragenden Protagonisten einer jungen operativen Spezialdisziplin durch detektivische Suche zusammengestellt werden. Der Begründer der modernen Nasenchirurgie und Wegbereiter der plastischen Gesichtschirurgie Professor Dr. Jacques Joseph (1865–1934) entwickelte Zeit seines Lebens neue Instrumente oder modifizierte und verbesserte Instrumente für seine innovativen Techniken der rekonstruktiven und ästhetischen Operationen des Gesichts. Weltbekannt ist „der Joseph“, ein nach ihm benanntes Raspatorium, nach welchem auch heute noch in Operationssälen auf der ganzen Welt verlangt wird. Joseph ließ jedes der von ihm entwickelten Instrumente mit einer kleinen Gravur „Prof. Joseph“ versehen. Während des Nationalsozialismus emigrierten viele von Josephs Schülern und engen Mitstreitern. Die Originalinstrumente wurden in alle Welt verstreut und von bekannten plastischen Chirurgen wie Reliquien gehütet. Im Jahre 1969 erhielt Professor Dr. Rudolf Stellmach von der Witwe des Dr. Pabst, praktizierender plastischer Chirurg in Berlin-Grunewald, einige Originalinstrumente von Prof. Joseph.

Die Sammlung der Originalinstrumente von Jacques Joseph, zusammengetragen von Prof. Dr. Dr. Rudolf Stellmach. Obere Reihe: v.l.n.r.: 1-5 Messer nach Joseph, doppelschneidig, in verschiedenen Größen; 6 kleines Skalpell nach Joseph, geknöpft; 7 Nasenplastik-Schere nach Joseph, gerade; 8 Nasenplastik-Schere nach Joseph, gebogen; 9 -10 Klemme, zart gebogen, stumpf nach Joseph; 11-12 Sägenschutzführung nach Joseph, bajonettförmig, in zwei Größen; 13 Schwingmesser nach Joseph, bajonettförmig; 14 Raspatorium nach Joseph; 15 Septummeißel nach Joseph; 16 Osteoklast nach Joseph. Untere Reihe: v.l.n.r.: 17-18 Nasensäge nach Joseph, bajonettförmig; 19-20 Raspatorium nach Joseph, seitlich abgeknickt; 21-22 Elfenbeinhaltezangen; 23 Watteträger, Sonde; 24 Stanze nach Joseph für Nasenspitzenknorpel; 25-26 Zugmesser nach Joseph, abgeknickt, einseitig angeschliffen, abgebogen; 27 Metallstab nach Joseph, abgewinkelt;

Es ist das Verdienst von Prof. Stellmach (1924-2003), selbst ein weltbekannter plastischer Gesichtschirurg und Spezialist auf dem Gebiet der Spalten-Chirurgie, eine Vielzahl von Originalinstrumenten in einer Sammlung zusammengetragen zu haben. Stellmachs internationale Reputation und wissenschaftliche Reisetätigkeit waren die glückliche Voraussetzung dafür, daß ihm die inzwischen weltbekannten Schüler Josephs, wie z.B. Gustave Aufricht, Joseph Safian, Samuel Fomon und Jacques Maliniac oder führende plastische Chirurgen ihrer Zeit, z.B. John Maurice Converse, ihre „Erinnerungsstücke“ übergaben.

Schüler Josephs gingen in die USA
– und mit ihnen die Instrumente

Original-Instrument mit typischer Gravur

Samuel Fomon vermittelte die bei Joseph 1930 gesehenen Techniken der Rhinoplastik auf zahlreichen Kursen in den USA, z.B. auch an Maurice Cottle (Chicago) und Irving Goldmann (New York). Aufricht und Safian arbeiteten nach 1922 gemeinsam in Josephs Praxis, nachdem sie zuvor bei ihm hospitiert hatten. Beide gingen später nach Amerika und ließen sich in New York nieder. Joseph blieb ihnen bis zu seinem Tod in Freundschaft verbunden. Aufricht publizierte viel und wurde zu einem der bekanntesten Rhinochirurgen in den USA.
Auch J. Maliniac, ein Militärarzt aus Polen, versuchte nach einem Studienaufenthalt bei Joseph sein Glück in New York. Gemeinsam mit Gustave Aufricht gründete er 1931 die American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons. So fanden sich die meisten Original-Instrumente in den Vereinigten Staaten und kehrten mit dieser Sammlung nach Berlin zurück. Ähnlich wie die Instrumente waren Josephs Persönlichkeit und Bedeutung in Deutschland auch nach dem Ende des Nationalsozialismus weitgehend in Vergessenheit geraten. So wurde die vorliegende Sammlung vor einigen Jahren dem medizinhistorischen Museum der Charité angeboten, jedoch wegen mangelnden Interesses nicht angenommen. Diese Sammlung der vielfältigsten Original-Instrumente zeigt noch etwas anderes: den untrennbaren Dualismus von operativer Meisterschaft und dem stetigen Bestreben, das dazu notwendige Instrumentarium weiterzuentwickeln. Exemplarisch soll das an einigen innovativen Operationsschritten und den dazu entwickelten Instrumenten gezeigt werden.

Intranasale Zugänge

1898 führte Joseph die erste Nasenverkleinerungsplastik über einen äußeren Zugang aus. 1904 berichtete er zum ersten Mal über die simultane intranasale Korrektur einer Höckernase und des vorderen Septums. Intranasale Operationstechniken galten damals als unübersichtlich, unchirurgisch und stark infektionsgefährdet. Für die Abtragung von Höckern verwendete Joseph Sägen. Das Decollement erfolgte durch präzises „Einstechen“ mit dem doppelbauchigen Skalpell bis zur Apertura piriformis. Danach wurde das Periost mit dem Raspatorium angehoben. Mit dem Führungsinstrument konnte die Säge einerseits sicher plaziert und geführt und andererseits das umgebende Gewebe (SMAS) geschützt werden. „Die Höckerabtragung zerfällt in zwei Akte: 1. die intranasale Ablösung der Haut und des Periosts und 2. die Absägung selbst. Sie wird von mir auf folgende Weise auf intranasalem Wege ausgeführt.Man durchsticht die Schleimhaut mit dem in das Nasenloch eingeführten Plastikmesser dicht über dem unteren Rande des dreieckigen Knorpels... Dann geht man mit der Spitze des Plastikmessers zwischen dem dreieckigen oder Seitenknorpel nach vorn oben vor, um auf die Seitenfläche des Nasenbeins zu gelangen, durchschneidet, daselbst angelangt, das Periost und löst es zugleich ein wenig ab. Mit dem um die Fläche gebogenen Raspatorium löst man das Periost vom Knochenhöcker nach oben bis zur Nasenwurzel und seitlich so weit ab, daß man Platz für die seitlich ansetzende Säge hat.“ (aus [3])

Intranasale interkartilaginäre Inzision mit dem doppelbauchigen Messer nach Joseph
Einlegen des Führungsinstruments für die Säge

„…Wenn der Nasenrücken durch die Höckerabtragung nicht zu breit geworden ist, ist die Operation vollendet. Sollte dies der Fall sein, so muß in derselben Sitzung dieser Gestaltfehler durch die Verschmälerung der knöchernen Nase (Rhinosyspasis) korrigiert werden. Dazu wird das doppelschneidige gerade Messer in den Recessus lateralis des Vestibulum nasi, genau unter der Nasolabialfalte eingestochen, und zwar gleich so tief, daß die Spitze auf der äußeren Fläche des Oberkiefers zu liegen kommt. Sehr erleichtern kann man sich die Einführung der seitlichen Säge dadurch, daß man – wie ich es regelmäßig tue – in die im Vestibulum geschaffene Stichöffnung zunächst meine „Führung“ , ein am Ende muldenförmig ausgehöhltes hakenartig umgebogenes Instrument einlegt und darüber hinweg die Säge einführt. (aus [3])
Daß Joseph die Technik des Sägens verwendete, erklärt sich möglicherweise aus seiner orthopädischen Ausbildung bei Prof. Julius Wolff (1836-1902), wo Sägen zu dieser Zeit sehr gebräuchliche Instrumente waren.

Rhinoskoliometer nach Joseph

„ ... Nach der vorbereitenden Freilegung der Nasenknochen und der Dreiecksknorpel kann zur eigentlichen Höckerabtragung geschritten werden. Diese wird auf verschiedene Arten vorgenommen: mit der Säge, mit dem Meißel, mit dem Bohrer oder mit der Knochenzange. Es besteht auf der ganzen Welt immer noch die Kontroverse, welches Instrument am geeignetsten ist. Immer wieder wird von den Vorteilen eines Instruments gegenüber den anderen berichtet.
Früher soll nach Angaben von Eitner der Höcker auch mit scharfen Löffeln und mit Stanzen abgetragen worden sein (Lexer und Balsinger).
Von Lexer stammt die obsolete Methode der Höckerabtragung mit der Luerschen Zange von außen durch einen medianen Schnitt am Nasenrücken. Französische Plastikpioniere haben mehr den Meißel verwendet, während Joseph, Lindemann, Roy, Etner, Frühwald u.a. die Verwendung der Säge eingeführt haben ... Schließlich kommt es mehr darauf an, daß die Handhabung
eines der verschiedenen Instrumente richtig beherrscht wird. Safian hat 1955 die Vorteile der Josephschen Säge gegenüber dem Meißel hervorgehoben. Die Säge soll schneller und exakter arbeiten, und die Durchtrennungslinie soll gerader herauskommen“ (aus [4])
Zu dieser Zeit standen bereits verschiedene Meißel für die Ohr-, Septum- und Kieferhöhlen-Chirurgie, z. B. von Thies, West, Freer oder Brünings, in ausreichender Härte zur Verfügung. Für die Abtragung von Knochenleisten des Vomer, also des basalen Septums, entwickelte Joseph den oben abgebildeten Hohlmeißel.

Die Nasenrichtungs- oder Schiefnasenplastik (Rhinorthoplastik)

Für die Bestimmung der seitlichen Abweichung des Nasenrückens von der Mittellinie verwendete Joseph eigens hierfür konstruierte Apparate, sog. Rhinoskoliometer.
„J. Joseph reseziert intranasal ein keilförmiges Knochenstück aus dem Oberkiefer, und zwar aus der Breitseite der Schiefnase und durchtrennt die andere Seite linear. Durch eine solche Keilresektion aus der Breitseite der knöchernen Schiefnase wird
die Verlagerung der knöchernen Nase nach der Mitte des Gesichtes der Platz geschaffen und die Reposition erleichtert.“ (aus [3]) Das Redressment der Nase erfolgte manuell oder durch einige Hammerschläge mit dem Rhinoklast nach Joseph. Die Nachbehandlung wurde mit Schiefnasenapparaten nach Joseph durchgeführt.
„Mein Schiefnasenapparat hat folgende Konstruktion: An einem Stirnband ist ein starkes Metallblech befestigt, das sich der Stirn möglichst anschmiegt. Von der Mitte dieses Metallbleches geht ungefähr parallel zur Nase eine schmale Schiene herab, die eine rautenförmige, an einem Scharnier befestigte Pelotte trägt.“ (aus [3])

Rhinoklast und Hammer
Stanze für Nasenspitzenknorpel nach Joseph
Korrektur der Nasenspitze

Für die Verschmälerung breiter Nasenspitzen entwickelte Joseph verschiedene Methoden. Die abgebildete Stanze diente der intranasalen Streifenexzision aus dem Flügelknorpel nach Joseph. „Man muß bei dieser Methode eine sofortige und eine spätere Wirkung unterscheiden. Die sofortige Wirkung besteht darin, daß die Nasenspitze ein wenig zurückgesetzt und zunächst ein wenig verschmälert wird, ohne daß die Nasenflügel in nennenswerter Weise mitgezogen werden. Die spätere Wirkung der Methode findet in einer Verlagerung auch der Nasenflügel nach der Medianlinie ihre Ausdruck. Dieser Effekt ist bedingt durch die später einsetzende Zusammenziehung der Narbe in der Querrichtung.“ (aus [3])

Die Rekonstruktion des Nasengerüstes

Für die Rekonstruktion der knöchernen und knorpeligen Strukturen entwickelte Joseph verschiedene Techniken (z.B. tibio-labiale, tibio-brachiale Septumbildung) und verwendete verschiedene autologe Gewebe im freien Transfer. Besondere Bedeutung spielten Knochenspäne aus der Tibia und Knorpel aus der Rippe. Zudem verwendete er Elfenbein, welches er von der Berliner Klavierfabrik C. Bechstein bezog. Joseph bearbeitete die Implantate auf einem osteoplastischen Arbeitsplatz. Die Schraubstockzangen dienten der stabilen Fixierung der verschiednen Implantate und wurden in einem Schraubstock fixiert. Am 20. Juni 1916 Joseph übernahm Joseph eine Abteilung für plastische Gesichtschirurgie an der von Adolf Passow (1859-1926) geleiteten Ohren- und Nasenklinik der Charité. Ziel war die Versorgung der durch den ersten Weltkrieg in großer Zahl anfallenden Kriegsverletzten mit meist verheerenden Verletzungen des Gesichts. In unmittelbarer Nachbarschaft dieser Klinik bestand in der Charité die von Bernhard Fränkel (1836-1911) begründete Klinik für Laryngologie und Rhinologie. 1911 wurde Gustav Killian (1860-1921) als Fränkels Nachfolger auf den Berliner Lehrstuhl für Laryngologie berufen. Genau wie Joseph war Killian ein rastloser Tüftler und Erfinder. Killian entwickelte einerseits zahlreiche Techniken der Endoskopie des Fachgebietes, z.B. der Schwebelaryngoskopie, der Bronchoskopie, und andererseits Techniken der endonasalen Chirurgie der Nasennebenhöhlen und des Nasenseptums.

Elfenbeinhaltezangen für die Bearbeitung der Implantate
Ein zeitloses Instrument: Raspatorium nach Joseph (Karl Storz, 1945)
Die Firma F. L. Fischer eröffnete aus Anlaß des Wechsels von Gustav Killian aus Freiburg eine Zweigniederlassung in der Luisenstraße 64 direkt gegenüber der Charité. Aus dieser engen Kooperation entstanden zahlreiche Instrumente, wie z.B. das Speculum nach Killian, die Meißel nach Killian-Claus. In den Katalogen wird die Besonderheit des „englischen Stahls“ und die strengen Qualitätstests an hartem Knochen erklärt. „Das Beste ist im Gebrauch auf Dauer das Billigste“, war ein Zitat Rudolf Fischers, Inhaber der Firma F. L. Fischer. Die Instrumente von Jacques Joseph wurden, wie die Anzeige der Firma Pfau, Luisenstraße 48 in Berlin zeigt, also nur wenige Meter neben der Adresse von Fischer, nach seinen Angaben und z. T „aus bestem englischen Stahl“ gefertigt. Die damals führende Firma Pfau ist vor über 20 Jahren Fusionen zum Opfer gefallen. Das anfangs noch geführte Markenzeichen ging später verloren. Viele der von Prof. Jacques Joseph entwickelten Instrumente haben sich über viele Jahrzehnte bewährt und gehören zu den am meisten nachgefragten Instrumenten für die plastische Gesichts- und Nasenchirurgie.

Prof. Dr. Dr. Rudolf Stellmach

R. Stellmach studierte in Berlin und Hamburg Medizin und Zahnheilkunde. Er promovierte 1948 zum Dr. med. dent. und 1951 zum Dr. med. 1953 wurde er wissenschaftlicher Assistent bei Alfred Rehrmann in Düsseldorf, wo er sich 1958 habilitierte. Er absolvierte eine zusätzliche anästhesiologische Ausbildung und baute einen Anästhesiedienst für Kinder mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und Tumorpatienten auf. Ein langjähriger Schwerpunkt seiner klinischen Tätigkeit bestand in der operativen und orthopädischen Behandlung von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und anderen Gesichtsfehlbildungen. 1966 folgte er dem Ruf auf den Lehrstuhl für Kieferchirurgie der Freien Universität Berlin. Zuvor war er mehrfach und längere Zeit Gast führender amerikanischer plastischer Chirurgen, wie z.B. von Gustave Aufricht und John Marquis Converse in New York, was seine Arbeit auf dem Gebiet der plastischen Gesichtschirurgie für die folgenden Jahre prägte. Stellmach war Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kiefer- und Gesichtschirurgie, Autor der einschlägigen Handbuchkapitel zu seinem Arbeitsschwerpunkt, ein international ausgewiesener Wissenschaftler und Operateur
sowie insgesamt eine herausragende Arztpersönlichkeit

Prof. Dr. Dr. Rudolf Stellmach
(1914-2003)

Literatur

1. Behrbohm H, Briedigkeit W, Reintanz G. 100 Jahre moderne Nasenchirurgie. HNO aktuell 2004; 12: 275–279
2. Bier A, Braun H, Kümmel H. Chirurgische Operationslehre. A.Barth, Leipzig 1917
3. Joseph J. Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik. Kabitzsch, Leipzig 1931
4. Denecke HJ, Meyer R. Plastische Operationen an Kopf und Hals. Springer, Berlin 1964
5. Pfau H, Lieberknecht, L. Prof. Dr. Joseph’s Instrumentarium zur Nasenplastik. Berlin, ca. 1920

Weitere Literaturangaben unter www.jacques-joseph.de

Frau Maja Stellmach danken die Autoren herzlich für die großzügige Bereitstellung der Sammlung von Original-Instrumenten.

Die Sammlung befindet sich derzeit in der Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Plastische Operationen der Park-Klinik Weißensee und steht Interessierten nach Anmeldung zur Besichtigung zur Verfügung.

Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Hans Behrbohm
Park-Klinik Weißensee
Schönstraße 80, 13086 Berlin
Fax: 030/96283855
E-Mail: behrbohm@park-klinik.com